“太仓模式”五个共识：大病医保市场化运营难题破解术

　　本报记者 邓雄鹰 北京、上海报道

　　作为健康的一大门类，政府委托类业务正在迎来发展井喷期。

　　2012年城乡居民大病保险制度全国铺开至今已逾两年，11月17日，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》发布，提出全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。

　　根据公开数据，截至今年9月底，13家保险公司在27个省373个统筹地区开展了大病保险，覆盖城乡居民6.5亿人。

　　随着大病医保制度深入推进，东西部区域差异开始出现。在日前，召开的中国保险学会2014年学术年会分论坛上，江苏省太仓市人社局局长陆俊表示，大病保险应该把握好五个方面，其中合理定位待遇至关重要。“医疗费用究竟多少才算大额？我们觉得应该根据当地城乡居民收入水平和生活水准来决定。”

　　南开大学卫生与医疗保障中心主任亦表示，评价一个保险公司做得好坏不是看提升了10%还是11%的覆盖率，而是其能否有效控制不合理医疗费用，促进大病的健康管理。

　　太仓模式进行时

　　太仓，这个地处江苏苏州的小城，自2011年起，政府医疗保险经办机构与商业保险合作开展大病保险，因其在缓解因病致贫、探索大病再保险方面的成功实践为业界熟悉。

　　三年半后，再来审视太仓模式，运转依然有效。

　　根据陆俊提供的数据，三年来太仓市报销大病医保二次补偿比例在基本医保基础上提高了12个百分点，医疗费用超过十万的1802人，其中80%以上个人负担控制在20%以下。三年中没有一个患者因为大病医疗费用导致全家纳入低保。

　　同时，全市单次医疗费用三万元以上人数占住院人数比例下降。大病保险基金三年总投资6800多万元，补偿5354万元，平均每年赔付率稳定在80%左右。商保公司服务费310万元，绩效服务费312万元，年平均收益占筹资总额4.57%，累计结余753万元，返还政府大病保险资金专户，作为风险调节金处理。

　　几年实践，陆俊认为，社保与商保合作开展大病保险应该把握好五个方面：政府主导、科学界定大病、合理定位待遇、精算保险基金、达成合作共识。

　　他解释称，大病保险运行必须政府要发挥主导作用，特别是在大病保险待遇目标的定位方向要由政府主导。不能自由竞争，这样很容易带来公共政策的不稳定。科学界定大病方面，按照发生医疗费用的额度来界定比较科学，也可能更容易得到普遍认同。

　　合理定位待遇则至关重要，包括补偿目标、起付线、补偿基数。“大病保险应该保大病。医疗费用究竟多少才算大额？应该根据当地城乡居民收入水平和生活水准来决定。”

　　例如，太仓将医疗费用达到五万元作为大病，因为当时的社会平均工资就在这个水平。假如年度内医疗费用累计达到五万、十万、十五万以上，目标是通过大病保险补偿以后分别达到70%、75%、80%以上。“要想达到百分之百不现实。”陆俊说。

　　补偿基数则应该把基本医保目录外而又是疾病医治所必须的项目费用纳入。所以目前太仓起付线一万。将合规费用纳入补偿基数的同时，把高档病房、特需服务、国家药典范围外的药品、器官移植、新型昂贵检查费用排除。

　　精算方面，目前太仓资金筹资盘子主要从六个方面进行调研测算分析，包括住院率、医疗费、医保报销比例、自费结构是、平均补偿比例、增量资金等。然后把它分解到人头，得出筹资标准。此外，商保公司除了经办以外还要参与管理，参与健康教育开展的一系列活动，并建立保本微利，风险共担的合作机制。“这应该是政府购买社会公共服务，双方遵循的基本利益原则。”

　　例如筹资机制是否要建立多元化的能征能缴的筹资机制、如何定位大额医疗费用个人负担的比例等问题还需要继续在探索中解决。

　　百分百报销难以持续

　　在论坛上，陆俊和朱铭来同时提到了补偿比例的问题，这也是大病医保制度推行过程中时常面临的一个问题。

　　朱铭来和研究团队综合考虑患病人数和医疗费用自然增长等多个因素之后，将目前现有基金承担大病的相应支付能力做了估算。

　　“我们测算的结果，如果把大病都算上的话，按照病种大概要从基金里提取14%的费用，现在各地方提取比例也就是基金结余的5%左右，所以有一个比较大的缺口。在很多经济欠发达地区基金规模将来出现赤字风险很大，保险公司在竞标竞价过程中不能盲目降价竞争。”他说。

　　朱铭来和研究团队针对大病医保报销设计了不同起步线、报销比例和封顶线，考虑了多种影响因素后，预测得出的结论是到2015年，我国最少有九个省市、最多十五个省市居民医保累计结余将出现赤字。“今年的实际情况是，据门统计资料显示，已经有多个统筹地区当年结余肯定是赤字了，在吃历年的结余，这个风险还是很大的。”

　　“我们现在恨不得所有人都百分之百报销才好，实际上以目前的国力和从发达国家的经验来看这是不可能的。大病保险仍然强调的是对弱势群体的倾斜，应当在全民自付比例一定条件下，弱势群体那部分政府兜起来。”朱铭来说。对于中高收入阶层保留一定自付额度是应该的，可通过商业补充保险，包括企业补充保险和个人补充保险来完善。

　　有效控制不合理医疗费用

　　朱铭来在调查中还发现一个有趣的现象，东南沿海地区经济比较好的地方，社保部门不大愿意将大病医保交给商保运营，而西部经济欠发达地区因为基金比较困难，社保部门则希望交给商保由其来兜底风险。不同区域的大病医保经营情况完全不一样。

　　他认为，经营大病保险有几个问题需要认真处理。一是要科学区分政策性和管理性赔付盈亏。现在盈利还是亏损，哪些是政策性哪些是管理性的，缺乏完整考量标准。

　　经办管理成本应该通过科学预算、市场定价选择替补的方式进行合理确定。保险的预期利润不应该作为固定费用项，应当作为风险共担的模式，赢了亏了两家分。“但是有些地方粗放式管理，基本上没有风险共担机制，5%的管理费再加上3%-4%的利润，这样体现不出管理的特性。”他说。

　　同时，商业保险公司做大病保险项目一定要把从社保能够对接到的信息和数据做相应的彻底深入的研究和分析。评价一个保险公司做得好坏不是看提升了10%还是11%的覆盖率，最核心的内容是其能否有效控制不合理医疗费用，促进大病的健康管理。

　　“大病医保不是高利润项目，不要打算从这里发财，参与大病保险对品牌建设、整体服务理念，以及科学数据的经验积累都有很大的好处。”朱铭来称。

　　陆俊亦表示，大病医保实行购买服务，职责明晰的合作方式。跟商业保险合作不仅仅是少用几个人省几个钱，要有利于促进政府职能转变，把医保部门管理职能转变从原来经办等具体事务转移到研究、完善制度、制订规章、宏观指导上面。